附件2：

山西省中小企业志愿服务工作站申请表

机构名称

（盖章）
成立日期
机构性质
法人代表
手机
专门联系人
手机
注册地址
邮编
网址：	邮箱：
服务场地及

设备	服务设施/软硬件数量 台（套）
服务场地面积： 平方米， 其中：自有 平方米， 租用 平方米。
从业人数	服务人员 人 ，其中：大专及以上学历和中级及以上技术职称的专业人员 人。
服务能力及业绩
市中小企业主管部门意见：

（盖章）

年 月 日
省级专门服务机构意见：

（盖章）

年 月 日