附件：

山西省氢能产业联盟成员单位申请表

申请单位 ： （盖章）

单位名称
注册地

成立时间
法定代表人

姓 名
主营业务

（或职能范围）
法定代表人

身份证号码
注册资金
申请单位电话
单位性质
组织机构代码
职工人数
通讯地址
企业相关资质
企业基本情况简介：

【注】：企业注册地、主要技术产品及服务（含覆盖地区主要客户）、知识产权情况。
申报企业法人信息（含核心团队及主要负责人信息）
姓 名	性别	年龄	民族	政治面貌	最高学历	毕业院校

（指最高学历）	职称	成果及荣誉
联系人
联系人职务
联系电话
电子邮箱
申请成为 （(内打√）	( 成员单位 ( 理事单位 ( 副理事长单位 ( 理事长单位
备注：高校及科研院所参照填写。