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山西省水产种质资源保护单位确定申请表

填表时间： 年 月 日

确定名称
依托单位
统一社会信用代码
法定代表人
通讯地址（邮编）
联系人
联系电话
电子邮箱
传真
类型	保种场£ 保护区£ 基因库£
保护资源	资源名称	保护方式	核心亲本保种规模（单位：尾、只、份）	资源来源
合计	鱼类	虾蟹类	其它类

申请材料清单
1.山西省水产种质资源保护单位确定申请表；
2.单位法人证书或营业执照复印件；
3.《水产苗种生产许可证》（珍稀、濒危水生野生动植物提供《水生野生动物人工繁育许可证》和《水生野生动物经营利用许可证》）或水产种质资源保护区、种质资源场、原良种场相关文件的复印件；

4.现有条件说明。
申请材料
真实性承诺	负责人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日
市级农业农村部门初审意见	受理人
受理时间
受理

意见

负责人（签字）： 单位（盖章）

年 月 日
省农业农村厅
审批意见

负责人（签字）： 单位（盖章）

年 月 日