附件4：

山西省专利奖申报书

（外观设计）

专 利 号：

专利名称：

申报单位：

推荐单位/院士：

山西省知识产权局制

二○二三年

一、申报项目基本信息

专利号
专利名称
专利权人
设计人
申报单位
开户银行（支行）
行号
开户名称
银行账号
通讯地址

/邮编

联系人1
手机
办公电话
电子邮箱
联系人2
手机
办公电话
电子邮箱
推荐单位/院士

二、专利质量评价材料

创新性和工业适用性：

1．列出若干个申请日之前最接近的外观设计，简要介绍其设计方案；并详细说明未对参评项目的创新性构成实质性影响。

2．结合实施情况，说明已应用到具体产品上，可批量生产（产品照片一并附上）。

（二）文本质量：

请说明授权文本中的图片或者照片是否清楚完整。

以上材料不超过2000字。

三、设计要点及理念的表达评价材料

结合参评项目的设计要点（造型、图形、色彩、材质等），对参评项目的设计理念、用途、功能进行详细说明，重点描述参评项目的独特性、美学效果、寓意表达、人机性、结构合理性、安全可靠性。

以上材料不超过2000字。

四、运用及保护措施和成效评价材料（一）

（一）专利运用：说明专利权人为促进专利价值实现，在加快专利的有效实施、与企业研发和经营的有机相结合、提升市场竞争力等方面所采取的有效运用措施及成效，包括但不仅限于自行实施（生产）、许可、出资、融资等情况。

（二）专利保护：说明专利权人为获得市场竞争优势，在专利保护方面所采取的措施及成效，包括但不仅限于：专利维权、国际申请、系列专利申请等情况。

（三）制度建设及条件保障和执行情况：详细说明专利权人在专利运用及保护方面的制度建设情况、条件保障措施和执行情况，以及知识产权管理标准化建设情况等。描述设计人在促进本专利实施运用中的贡献，以及对设计人所采取的有关激励措施。

以上材料不超过2500字。

运用及保护措施和成效评价材料（二）

（四）经济效益
自行实施情况
时 间

项 目	实施日至2022年底	2021年初至2022年底
产量
新增销售额（万元）
新增利润（万元）
新增出口额（万元）
经济效益说明（或列表）：（500字以内）

专利许可情况（可加行）
被许可单位	许可金额

（万元）	至2022年底许可收入（万元）	许可种类	是否进行许可合同备案
合计（万元）
专利出资情况（可加行）
单位名称	出资金额（万元）
合计（万元）
专利融资情况（可加行）
单位名称	融资金额（万元）
合计（万元）

五、社会效益及发展前景评价材料

（一）社会效益状况：

详细说明参评项目对树立企业的良好形象、引领消费习惯、提高人民物质文化生活水平等方面所起的作用。如能采取定量方法说明的均需有具体数字。

（二）发展前景：详细说明参评项目对提高产品附加值和品牌价值的贡献；对引领设计趋势和推动行业发展的作用。

以上材料3000字以内。

六、获奖情况

获奖情况：简要列出参评专利何时何地获何种等级的奖励及其颁奖单位等情况，按奖项重要程度排序（500字以内）。（注：只列出省部级及以上奖励，其余奖励不需列出）。

七、各方意见

郑重承诺：全部申报材料内容真实有效，不存在涉密内容，符合申报要求。如有弄虚作假，愿意承担相应责任。

申报单位负责人（签字） （公 章）

年 月 日

推荐单位/院士意见：

（推荐单位公章）

年 月 日

许可种类填写独占许可、排他许可、普通许可等。