附件1

山西省放心消费示范

单位（行业或区域）培育申请表

申报主体名称： （公章）

申报类别：

所在行政区域：

填表日期： 年 月 日

申报须知

1.本申请表适用于示范对象创建的培育申请；

2.申报类别选择为：示范单位、示范行业、示范区域；

3.所在行政区域按照X X市X X县（市、区）格式填写；

4.申请表应全项目填写，未填项要说明原因；

5.申请表中所填信息应真实、准确、完整、清楚，不得涂改；

6.申请表应使用A4纸正反双面打印，一式三份。

申报主体随申请表需一并提交下列资料：

（1）申报主体登记证书、相关行政许可或备案凭证等有效文件复印件；

（2）申报主体放心消费示范创建承诺书；

（3）申报主体放心消费示范创建方案；

（4）申报主体创建情况报告（包括：申报主体基本情况、消费维权机制建设情况、获得的资质及荣誉情况、产品质量抽检情况、行政处罚情况、信用情况及主要做法等，字数不少于1500字。申报创建示范行业和区域的，同时应说明行业和区域内经营者的创建情况）；

（5）政府及有关部门颁发的与放心消费示范创建、产品质量、信用监管、维权服务等方面有关的荣誉证书、资质证书复印件；

（6）申报放心消费示范行业创建的，还应当提供县级或县级以上行业主管部门推荐意见书；

（7）其他需要提交的相关证明材料。

山西省放心消费示范培育申请表

申报主体名称
统一社会信用代码或登记证号
通讯地址及

邮政编码
申报类别	(示范单位 （(线下市场经营主体 (网络交易平台 (网络交易平台内经营者）

(示范行业 （(协会 (商会）

(示范区域 （(商超 (商圈 (街区 (园区 (景区 (商品集中交易市场 (旅游度假区 (其他 ）
成立时间
行业主管部门
法定代表人（负责人）
联系电话
申报联系人
联系电话
消费维权机制建设情况（适用时）	提供线下实体店无理由退货服务: (是 (否

提供异地、异店退换货服务: (是 (否 (其他

建立在线消费纠纷解决机制（ODR）: (是 (否 (其他

设立消费维权服务站: (是 (否 (其他
主要项目和服务

（行业、领域）
获得相关资质

及荣誉情况

申报主体承诺

郑重承诺：

本申请表中所填写的内容及所附申报资料均真实、完整、合法、有效、可溯源，并承担相应责任。

以上如有不实之处，本申报主体愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人/负责人（签字）： 申报主体（签章）

年 月 日
县级市场监管局初审意见

年 月 日（盖章）
设区市市场监管局复审意见

年 月 日（盖章）
省市场监管局

意见

年 月 日（盖章）
备 注