附件3

2023年山西省美丽宜居村庄创建示范

申报表

村庄名称：

所属镇（乡）：

所属县（市、区）：

所属市：

填表日期： 年 月 日
一、基本情况

村域面积	平方公里	村庄建设用地面积	亩
户籍人口	人	常住人口	人
户籍户数	户	下辖20户以上

自然村个数	个
主要产业
村集体年收入	万元
村民人均年收入	元	村两委联系人及

联系方式
村或村“两委”班子成员近5年获得省部级以上荣誉称号

审

核

意

见	近3年内，1.村“两委”班子成员无严重违法违纪；2.未发生参与邪教、涉及黄赌毒、传播非法出版物及有害信息等不良行为的，发生较大及以上级别安全生产事故、环境污染和生态破坏事故；3.未发生群体性治安事件或重大刑事案件；4.未发生其他受到市级以上通报或处罚的事项。

同意推荐该村申报美丽宜居村庄。
县级

意见

（县级农业农村部门盖章） （县级住房和城乡建设部门盖章）
市级

意见

（市级农业农村部门盖章） （市级住房和城乡建设部门盖章）

二、美丽宜居村庄创建示范情况

（一）环境优美

整体风貌

说明村庄选址布局、村庄形态特点，结合村庄自然禀赋、乡土特征和地域特色开展村庄建设情况等。附反映村庄整体风貌的远景照片1—2张。

自然风光

说明村域范围内山水林田湖草等自然资源保护和修复情况。附反映村庄自然资源保护和修复现状的照片不多于3张。

田园景观

说明村域范围内农田、牧场、林场、渔塘等田园景观营造情况。附反映村庄田园景观的照片1—2张。

环境保护

说明环境污染控制和治理成效，农业生产废弃物资源化利用情况；清洁能源推广使用情况；村庄环境整治提升情况及成效。附清洁能源推广使用照片、村庄环境整治提升照片各1张。

（二）生活宜居

宜居农房

说明村庄农村危房改造和农房抗震加固情况；现代宜居农房建设情况；农房建设审批管理情况等。附反映村庄农房整体建筑风貌的照片不多于3张。

街巷院落

说明村庄街巷、古树名木、石阶铺地、井泉沟渠等乡村景观保护情况，村庄公共空间、房前屋后绿化美化情况，美丽庭院创建活动开展情况及成效。附村庄街巷、院落、公共空间等照片不多于3张。

基础设施	说明村庄道路、供水、供电、通讯、消防和防灾减灾等基础设施建设情况；村庄卫生厕所普及情况；生活垃圾收运处置情况，是否基本实现无害化处理并开展分类处理试点示范；生活污水得到有效治理情况；基础设施长效管护机制建设与管理维护情况等。附村庄基础设施管理维护台账、基础设施相关照片不多于3张。

公共服务

说明村庄居民享受教育、医疗、养老、文化体育等公共服务情况；寄递物流和电商服务网点、益农信息社等服务平台设置情况等。附村庄公共服务设施照片不多于3张。

（三）治理有效

共建共治	说明村级党建情况、村民自治制度建设情况、共建共治共享美好家园情况、村民满意度调查情况等。附相关照片不多于3张。

共同富裕

说明村庄因地制宜发展特色产业情况、村集体经济发展情况、村民人均可支配收入与所在县（市、区）平均水平比较情况等。附特色产业相关照片不多于3张。

文化传承

说明村庄对传统建筑等物质文化遗存和传统技艺、民俗等非物质文化遗存的挖掘和保护情况；乡村建设工匠、乡村“明白人”“带头人”的培育情况等。附村庄主要历史文化遗存照片不多于3张。

乡风文明

说明乡风文明建设活动开展情况、村规民约制定与落实情况等。附村规民约相关照片1张。