附件1

晋城市高校科研平台延伸基地申报书

申 报 单 位： （公章）

联 系 人：

联 系 电 话：

推 荐 单 位： （公章）

填 报 时 间：

晋城市科学技术局

二○二一年制

一、单位概况

单位名称
单位地址
申报单位性质	□企业法人 □事业法人	高企认定	□是 □否
所属领域	□煤层气 □光机电 □钢铁铸造 □装备制造 □煤化工

□新材料 □新能源 □节能环保 □大数据融合创新

□现代农业 □医药产业 □其他领域
人员总数	高级职称：	博士：
中级职称：	硕士：
初级职称：	本科：
其他：	专科：	其他：
合计
主要科技产品	名称	上年销售收入（万元）
合计
科研平台（重点实验室、工程技术研究中心、技术创新中心等）	级别	名称	认定时间
与高校、科研院所、高层次人才团队产学研合作情况	合作单位名称	合作项目名称	合作起止年限
近年来开展的各级各类项目、取得的成果及荣誉等情况（不超过500字）

二、单位意见

申报单位意见：

负责人（签名）： （单位盖章）

年 月 日
县（市、区）科技局（推荐单位）意见：

负责人（签名）： （单位盖章）

年 月 日
市直单位或主管部门（推荐单位）意见：

负责人（签名）： （单位盖章）

年 月 日
市科技局意见：

负责人（签名）： （单位盖章）

年 月 日

附件2

晋城市科研诚信承诺书

我单位（本人）保证所提供的资料真实、完整、准确，并在申报过程中不存在任何弄虚作假或者其他违反法律、法规和政策的行为。如存在弄虚作假、违背科研守信行为等现象，自愿接受有关处罚。

申报单位（盖章）：

年 月 日