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晋城市科技专家库入库专家申报表

姓 名	性别	出生年月
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身份证号
联系电话
工作单位	（高校、医院具体到系或科室）	行政职务
工作地址
技术职称
现从事

技术领域
从事现

技术领域

时间

本、硕、博毕业院校

所学专业

工作简历
主要研究成果业绩以及获奖情况

单位意见：

（盖章） 年 月 日
县（市、区）科技局意见：

（盖章） 年 月 日
市科技局审核意见：

（盖章） 年 月 日