附件1

“平阳老字号”申报书

申报单位：（加盖公章）

联 系 人：

联系电话：

填报日期： 年 月 日

“平阳老字号”申报表

申报单位名称
品牌名称
LOGO

（可另附页）
品牌创立时间
注册资本	万元
单位地址
网址
法定代表人
电话
手机
联系人姓名
职务
所在部门
联系电话
手机
E-mail
通讯地址
邮编
企业性质
所属行业
员工人数
商标名称
注册时间	年 月	注册类别
已获老字号称号
认定机构
认定时间	年 月
资本情况
总股本	万元	国内资本所占比例 %	无形资产价值 万元
主要股东情况
（含股东名称和所占比例）	1.
4.
2.
5.
3.
6.
是否上市
上市地点
总股本 万元	融资金额 万元
经营情况
是否连锁经营
店铺数目 家，其中直营店 家，加盟店 家（截至2023年）
经营状况	2021年	2022年	2023年
合计	直营	加盟	合计	直营	加盟	合计	增长%	直营	增长%	加盟	增长%
营业额（万元）
利润额（万元）
税金（万元）
管理情况
人力资源	总人数 人	管理层 人，占 %，普通员工 人，占 %
学历：本科以上学历 人，占 %，高中以上学历 人，占 %
职称：高级职称 人，占 %，中级职称 人，占 %
信息化系统	1.	年 月	3.	年 月
2.	年 月	4.	年 月
体系认证	质量管理体系-要求
GB/T19001-ISO9001	年 月	环境管理体系-要求
GB/T24001-ISO14001	年 月
食品安全管理体系
CNAB S-152-HACCP	年 月	其他	年 月

历史传承情况
创始人姓名
籍贯
民族
考证依据	附页说明
传人姓名
籍贯
民族
考证依据	附页说明
企业演变情况	第一次变化	年 月	原因
结果
第二次变化	年 月	原因
结果
第三次变化	年 月	原因
结果
创始店址
建筑面积 ㎡	营业面积 ㎡
目前店址
建筑面积 ㎡	营业面积 ㎡
是否列入文物保护单位
级别 □国家 □省 □市 □县	使用方式	□自有	□租赁
店址变迁情况	第一次迁址	年 月	原因
新址
第二次迁址	年 月	原因
新址
第三次迁址	年 月	原因
新址
知识产权保护情况
商标保护情况	中国驰名商标	年 月	省著名商标	年 月
中国名牌	年 月	其他	年 月
文化遗产

保护情况	□非物质文化遗产保护	级别 □国家 □省 □市 □县
专利情况	名称
类别
编号
使用时间	年 月至 年 月
名称
类别
编号
使用时间	年 月至 年 月
域名情况	已注册：
类似域名：
境外知识产
权保护办法	商标
专利
其他
法律纠纷情况

1. 申请材料中有关工商登记、体系认证、历史传承、知识产权保护等内容须提供相关佐证材料。

2. 申报附件材料按申报表目录装订成册。所附材料应逐件加盖申报单位公章。