附件2：

山西省中试基地建设与运行

自评报告

基地类型	： □区域综合类 □产业领域类
基地名称	：
基地依托单位	：
共建单位	：
基地主任	：
联系电话	：
基地地址	：
填报时间	：

山西省科学技术厅

2024年制

填报说明

1、报告上交时，正文用A4纸双面打印，必须由基地主任签字和依托单位盖章。

2、所有信息要严格按照报告所要求的填报，任何单位和个人不得虚报、瞒报、谎报数据。

3、表格内栏目不得空缺，填报时一律取整数；如果某项指标值没有，请填“无”；依托单位非企业的，涉及到企业的相关数据填“不适用”。

4、正文内容用宋体，四号字、1.5倍行间距；表格内用宋体，五号字。

5、报告内容不得少于10页纸。

中试基地信息简表

中试基地

名称
产业领域	□半导体 □炭基新材料 □特种金属材料 □大数据

□信息技术应用创新 □煤矿智能采掘 □轨道交通

□通用航空 □新能源 □新能源汽车 □煤层气

□现代生物医药和大健康产业 □煤炭清洁高效利用

□有机旱作农业 □其他
立项时间
考核评估时间
合作单位
单位性质	□企业 □事业	高企认定	□是 □否
总人数
注册资金	万元
联系人	姓名
手机
固定电话
邮箱
主要产品	产品名称	销售收入（万元）	是否高新技术产品
□是 □否
□是 □否
...
中试基地

基本情况	场地性质	自有□ 租用□
基地主任	姓名
性别
年龄
学历
学位
职称
手机
职务
所在单位
身份证号

人员

保障	研究开发人员数
固定人员数
固定人员中	高级职称
固定人员中	博士
中级职称
硕士
条件保障	固定资产总值（万元）
试验用房（平方米）
试验用房（平方米）
仪器设备原值（万元）
仪器设备原值（万元）
近三年经费保障	年度	2021年	2022年	2023年
承担国家、省部级科技计划项目经费（万元）
横向合作经费（万元）
企业销售额中提取研发费用（万元）
企业年销售收入（万元）
研发费用占销售收入的比例（%）
近三年研究开发活动及中试服务情况	年度	2021年	2022年	2023年
研究开发项目数（项）
国家、省部级项目数（项）
企业委托项目数(家)
国家级奖励数（项）
省（部）级奖励数（项）
申请发明专利数（件）
授权发明

专利数（件）
制订国家、行业标准数（个）
科技成果转化数（项）
技术合同成交额（万元）

中试服务项目数（项）
中试服务收入（万元）

一、中试基地建设情况

1、中试基地依托单位建设和运行基本情况（企业应说明主要产品、生产规模、销售收入和经济效益等以及在省内外同行业中的主要优势)

2、中试基地建设基本情况（政策制度、部门设置、职责和管理机制等）

3、中试基地科研人才队伍基本情况（包括培养、培训相关领域行业需要的高水平技术人才，开展国内外科技合作人才交流等）

4、中试基地基础设施、试验条件和大型科学仪器设备情况（承担中试研究和服务所必须的场地、专用设备和配套设施等）

5、中试基地亮点或突出点（中试基地在国家或我省具有较大影响力的地方，诸如“第一”、“引领”、“首创”等）

二、中试基地运行成效

6、针对行业领域关键性、综合共性技术的中试项目研究情况

7、面向社会的对外服务情况

8、科技成果转化应用及对行业领域发展的带动辐射作用

9、工作目标和任务完成情况

三、中试基地经费投入情况（期间经费预算情况、实际到位情况及目前实际投入）

具体支出（后附相关票据、凭证）：

四、中试基地建设和运行过程中遇到的问题或困难（期间遇到的技术、经济、市场等方面的问题或困难）

五、相关图片展示（如中试基地建设现场、产品、设备等必要图片）：

基地主任承诺：

1、已审查，填报内容真实、客观，遵守了《山西省中试基地建设与运行管理办法（试行）》（晋政办发〔2022〕42号）等有关规定；

2、如若不实，自愿承担由此造成的相应责任。

基地负责人签字： 年 月 日

基地依托单位承诺：

1、已审查，填报内容真实、客观，遵守了《山西省中试基地建设与运行管理办法（试行）》（晋政办发〔2022〕42号）等有关规定；

2、如若不实，自愿承担由此造成的相应责任。

依托单位公章： 年 月 日

注：签字盖章页为最后一页封底