附件

2024年“有机旱作·晋品”

省域农业品牌申报表

企业名称：

产品名称：

所 属 市：

填报日期：

山西省农业农村厅 制

申 报 表

（申报主体在符合条件的□内打√，填写并附相关证明材料。）
基本

条件	基本信息
单位名称
推荐单位
品牌名称
法定代表人
□营业执照副本 □生产许可证 □其他（均提供附件）
负责人
电 话
联 系 人
手 机
固定电话
传 真
电子邮箱
通信地址
主体条件
品 系	□晋粮 □晋菜 □晋果

□晋药 □晋肉 □晋酿
申报主体拥有商标所有权（附件）
申报主体为市级及以上农业产业化重点龙头企业（附件）

其他： （附件）
申报主体近三年无不良信用记录（附件）
申报主体近三年未发生质量、安全、环保等责任事故（附件）
产品条件
认证情况

（至少填写一项认证，须在有效期内）	□产品获得绿色食品认证（附件）

证书编号：

有效期：

□产品获得有机农产品认证（附件）

证书编号：

有效期：

□产品获得地理标志农产品认证（附件）

证书编号：

(产品获得“圳品”认证（附件）

证书编号：

有效期：
基本

条件	产业规模	2023年生产规模 （公顷或万头/万只）

2023年总产量 （吨或万头/万只）
质量安全	产品检测报告原件（附件）

产地环境检测报告原件（附件）

灌溉水、加工用水检测报告原件（必要时）

建立农产品质量安全追溯体系（附件）
创新成果	□获得国家级政府部门颁发的科学技术奖项

（附件）

□获得省级政府部门颁发的科学技术奖项

（附件）
产品技术专利拥有情况

□发明专利______个（附件）

□实用新型专利_______个（附件）

□外观设计专利___________个（附件）
品牌

建设	品牌培育	□品牌标识系统（附件）

1.品牌标识（附件）

标识解读：

2.品牌标语

标语内容:

3.品牌发展定位：
经营保护：

□商标授权经营数量 个（附件）

市场

表现

市场占有量	近三年产品销售收入（万元）

2021年： 2022年： 2023年：
产品国内销往哪些城市（限36个大中城市） 共（ ）个。
品牌美誉度	□获得国家级相关荣誉或奖项

（附件）

□获得省级政府部门颁发的相关荣誉或奖项

（附件）

□获得国际权威机构颁发的相关荣誉或奖项
（附件）
□参加国家级或国际博览会、展销会、产销对接等品牌营销活动

（附件）（5条以内）

1. （附件）

2. （附件）

3.…… （附件）

□参加省级博览会、展销会、产销对接等活动（附件）（5条以内）

1. （附件）

2. （附件）

3.…… （附件）
□进驻国内外大型批发市场

（附件）

□进驻国内外大型连锁商超

（附件）

□进驻国内外大型高端商场

（附件）

□进驻国内外大型电子商务平台

（附件）

□建立品牌产品专卖店

（附件）

□产品其他销售渠道
（附件）
其他重要补充材料说明

承 诺 书

我方保证申报材料真实有效，如有虚假、伪造等行为，我方愿承担由此引起的所有法律责任与后果。

申报单位（盖章）

年 月 日

推 荐 书

经我单位审核， （单位）提交的申报 材料属实，同意推荐其参加2024年“有机旱作·晋品”省域农业品牌申报。

推荐单位（盖章）

年 月 日