附件1

国家级生猪产能调控基地申请表

申报单位（公章）：

养殖场名称
畜禽养殖代码
统一社会信用代码
动物防疫条件合格证
土地备案手续是否完备
生态环境保护手续是否完备
场 址
固定资产（万元）
法定代表人
手 机
联系人
手 机
2024年年末生猪存栏（头）
2024年末能繁母猪存栏

（头）
2024年出栏量（头）
年设计出栏（头）
企业情况介绍	（包括企业概况、生产能力、技术水平、工艺设备、疫病防控、投入品使用、产品质量、废弃物资源化利用及信息化管理等情况）

申报单位承诺	本单位郑重承诺，本次申报所提供的材料属实，无弄虚作假行为，并为此负责。

负责人签名： 单位盖章：

年 月 日
县级农业农村主管部门审核意见

负责人签名： 单位盖章：

年 月 日
市级农业农村主管部门审核意见

负责人签名： 单位盖章：

年 月 日