附件1

山西省青少年知识产权教育基地申报表

申报单位
单位地址
单位类型	(高等学校 (科研机构 (国有企业

(民营企业 (事业单位 (其它
拟开展活动形式

（可多选）	(宣传讲座 (图片展示 (视频演示

(实践体验 (创新比赛 (其它
单位负责人
联系方式
联络人
联系方式
申报基地

成立时间
正式对外

开放时间
工作人员	专职 人，兼职 人
申报单位基本情况
过去两年开展知识产权宣传教育活动及科普宣传活动情况
未来两年的建设规划
2025年的活动计划

申报单位意见：

单位公章

年 月 日	推荐单位意见：

单位公章

年 月 日