附件2

山西省工业和信息化厅专家入库申请表

姓名
性别
（照片）
出生年月
政治面貌
身份证号码
单位类别

（单选）	□高等院校 □科研院所 □智库机构 □行业协会

□事业单位 □制造业企业 □数字化服务商 □其他
最高学历
毕业院校及专业
职务
职称
从事工作	（在单位具体负责的工作内容）
申报板块	□技术改造 □技术创新体系建设 □绿色低碳 □数字产业

□企业数字化转型 □服务型制造 □中小企业服务 □交通物流

□财务稽核 □招标投标
在岗状态	□在岗 □退休	是否加入国家、省市级其他专家库（如有，请列）
手机号码
电子邮箱
主要学习、 工作经历	例：xx年xx月xx日-xx年xx月xx日 xxx公司 从事xx领域工作 任xx职务；

主要成果	（出版的专著、发表的论文、编制的报告，取得的专利，获得的奖项，承担或参与项目的名称、时间、主要工作内容等）
个人意见	本人无违法违纪等不良记录，无被取消评审专家资格等情形，并保证以上填报信息真实无误。

签名： 年 月 日
推荐单位意见

单位公章：

年 月 日
注：照片栏请附本人近期一寸彩色免冠照片，主要工作经历和研究成果、业绩、获奖栏可增加页面填写。