“晋创谷·吕梁”意向企业（团队）入驻申请表

填表时间： 年 月 日

意向入驻企业（团队）基本情况
企业（团队）名称
所属领域
企业（团队）及

产品简介	（包括企业（团队）研发生产概况、人数规模、专业结构、主营范围、产品信息与优势亮点等）
核心成员简介
所获荣誉、奖项及

专利情况	（包括市级及以上政府计划立项情况、核心团队成员获得专利情况、其他荣誉情况等）
技术成熟度
市场竞争力
预期产值空间和

社会效益	（包括入驻后五年内每年预期产值、纳税贡献、社会效益等）
合作单位	（包括高校、科研院所等）
拟入驻人员数量
拟入驻形式	（新设公司/迁入公司）
空间载体需求	（包括办公场所、研发生产厂房需求面积、层高、荷载等）
其他入驻需求	（包括资金、技术合作、产业化推广需求等）
上年度产值

（万元）
上年度纳税额

（万元）
联系人姓名
手机号码
备注说明事项
企业（团队）签章	负责人（签字或签章）：

（公章）

年 月 日